Une réforme de notre politique de santé est une urgence vitale !!!

Notre système de santé a fait une vague apparition dans le débat des présidentielles pour quelques mots sur la sécurité sociale prononcés par monsieur Fillon. Certains candidats oseraient prétendre que tout va bien dans notre système de soins…. Merci d’atterrir un jour !!

Un système de protection merveilleux ou dans certains cas le supplément pour une chambre seule dans une clinique est supérieure au prix de journée remboursé par la sécurité sociale…. Ce  qui n’est qu’un déremboursement massif pris en charge par les mutuelles…. Des honoraires « officiels » pris en compte par l’assurance maladie qui n’ont dans bien des cas plus aucune  pertinence économique et ne permettent plus aux professionnels de vivre décemment…Des spécialités médicales ou le nombre de médecins conventionnés ne cesse de baisser, faisant le choix de ne plus être remboursé du tout par la sécu… Des listes d’attentes de plusieurs mois dans de nombreuses spécialités, des hôpitaux qui n’ont pas besoin de la grippe pour être sous tension avec la baisse constante de la proportion des soignants au profit des administratifs…. Tout va bien…. Madame la marquise !!

La vision purement idéologique de la santé, spécifique des socialistes depuis plusieurs décennies et hélas partagée par défaut par une partie de la droite est en train de mettre notre système de soins à genoux. Rompre avec la schizophrénie de nos politiques de santé depuis 20 ans, qui naviguent entre injonctions paradoxales et contradictions flagrantes, et qui ont profondément mis à mal notre système de santé devient une urgence médicale….

L’Hôpital, un monde sans gouvernail….

Depuis l’antiquité le lien qui existe entre les hommes qui soignent, qui conjuguent leurs efforts au sein d’une même structure pour venir en aide à ceux qui souffrent est le cœur du soin hospitalier, depuis les maladreries jusqu’à l’hôpital moderne. Il est probablement inaltérable et explique, quelques soient les réformes, les structures et les aberrations des pouvoirs successifs la résistance du système, qui bon an mal an, continue de fonctionner et de dispenser des soins. Ce système, soumis à une pression croissante liée à une pénurie de moyens qui s’applique uniformément, sans choix c’est-à-dire sans gestion réelle, est toutefois en train de mourir dans une lente asphyxie.

La complexité des moyens désormais nécessaire pour dispenser, selon la déontologie médicale des soins conformes aux données actuelles de la science, place l’hôpital devant un challenge paradoxal : il a de plus en plus besoin d’une administration performante pour gérer ces moyens considérables que ne sont plus en mesure de gérer ceux qui se consacrent aux soins, et de plus en plus besoin des médecins pour éclairer la pertinence des options choisies…

On touche du doigt la complexité du problème : depuis 20 ans, les technocrates ont multipliés des réformes de périmètre : département, fédérations, pôles, pôle deuxième manière qui ne changent rien au fonctionnement de l’hôpital, centré sur le soin et donc sur le patient. Faire le pansement après une chirurgie ne change pas selon que l’on se trouve dans un service, une fédération, ou un pôle… Le soin est une activité humaine et l’hôpital le lieu où cette chaîne humaine aboutit au soin et au traitement

Depuis 25 ans, une vision idéologique de gauche a fragmenté la chaine de décision au sein des services. Le but : casser un « pouvoir » médical, bien plus fantasmé que réel, et faire de la démagogie électoraliste autour de la « gentille » infirmière (réforme Evin Durieux par ex). Résultat : une séparation des hiérarchies médicales et infirmières qui n’existe que dans le public et qui aboutit à une responsabilité médicale qui ne se double pas d’une autorité hiérarchique sur les exécutants des prescriptions médicales…

La dernière réforme en date, consistant à placer tout le pouvoir aux mains des directeurs, relève plus de la tendance actuelle de prise du pouvoir de la technostructure que de la mise en conformité avec une évidente logique fonctionnelle. Si elle s’inscrit dans la droite ligne de la bien-pensance de gauche anti-médecin, elle a toutefois été prise par un président de droite. Elle a sans aucun doute l’avantage de succéder à une situation d’entropie majeure mais a pour conséquence aussi d’éloigner et de déresponsabiliser les médecins hospitaliers de la gestion hospitalière notamment prospective. En plaçant les directeurs en situation de pleine responsabilité elle les incite paradoxalement à une attitude de prudence extrême face à des enjeux dont ils ne mesurent pas toutes les dimensions…

Depuis 25 ans la vision technocratique de la gestion hospitalière a renforcé l’encadrement juridique de la comptabilité publique et enfermé les hôpitaux, structures publiques, dans une gestion souvent rigide et inadaptée à la complexité des  situations médicales. Exemple le plus démonstratif : Un appel d’offre pour du matériel médical tient du  casse-tête pour une administration incapable de maîtriser la complexité des cahiers des charges nécessaires à la définition optimale des besoins. Dans certains grands hôpitaux certains services n’ont pour objet que de contourner au mieux cette réglementation inadaptée.  Le surcoût est évidemment très supérieur aux économies générées par les procédures d’appels d’offre concernées…qui font doublon avec les négociations menées par les caisses d’assurance maladie dans le cadre de la « LPPR », liste des prestations et produits remboursés .

 Cette politique technocratique a également amené une injonction paradoxale remarquable : une soi-disant dotation à l’activité… qui n’augmente pas lorsque l’activité augmente. Plaçant les gestionnaires dans une situation de non-dit ou officiellement les hôpitaux sont censés accroître leur activité pour gagner des moyens, tandis que chacun sait que l’intérêt de tous est d’augmenter le moins possible sauf à se mettre en grande difficulté à l’année n+1… Bref nous avons une dotation à l’activité qui fonctionne toujours en grande partie comme une dotation globale ! Le plus important reste avant tout de tenir dans l’enveloppe…

Enfin, un véritable empilement de tutelles amène à une situation de grande confusion dans la gouvernance. Un exemple magnifique : l’APHP, qui dispose dans chaque hôpital d’une administration « normale » et équivalente à celle de tout hôpital standard, mais qui doit composer avec un « siège » de 1200 personnes, composant lui-même avec une ARS de désormais 2800 personnes, composant elle-même avec une administration centrale ( DGOS) de 1200 personnes !!

La démission du politique a amené dans notre pays à une multiplication des « agences » en tout genre, lesquelles ont amené une démarche normative obsessionnelle, qui, si elle n’est pas critiquable sur le fond, est toutefois totalement antagoniste de la grande restriction de moyens qui s’abat sur les établissements de santé.

 Cette même démission s’est également observée dans la gestion de la démographie médicale. Le fantasme d’un contrôle de la dérive des dépenses par la réduction de l’offre, thèse dominante dans les années 80 n’a jamais été remise en cause et  le numérus clausus à l’entrée des études médicales a été maintenu à un niveau très bas, créant de toute pièce une pénurie de praticiens à l’hôpital comme en ville. L’absence de créations de postes de titulaires dans les hôpitaux pour faire face à cette pénurie, a amené à injecter dans les hôpitaux des quantités innombrable de médecins originaires de pays émergents dont les exigences de formation sont  bien moindres qu’en France. Cette fragilisation des hôpitaux généraux, qui désormais fonctionnent majoritairement avec des médecins formés à l’étranger, ne disposant pas des diplômes censés autoriser l’exercice en France et validés par arrêté dérogatoire concerne désormais  la majorité du territoire.

Notre Pays a besoin d’une véritable réforme hospitalière, qui ne soit pas un Enième réarrangement des décors et des périmètres, ou un étage de plus dans l’infernal empilement des tutelles. Il faut un statut juridique adapté aux établissements de santé, une réelle mixité des statuts au sein des hôpitaux, une clarification des hiérarchies qui s’accordent avec une véritable responsabilisation des praticiens en charge de la gestion des services. Une simplification urgente des tutelles et des responsabilités basée sur le principe de subsidiarité.

En ville l’exaspération des soignants libéraux est majeure.

Depuis 25 ans, et malgré les exhortations répétées du conseil de l’ordre, pour une fois en avance sur son temps, les gouvernements successifs n’ont pas tenu compte de la baisse inévitable de la démographie ni de l’effet parfaitement prévisible de la féminisation de la profession. Résultat : une baisse du nombre de médecins qui aboutit pour les patients à des listes d’attente préoccupantes dans certaines spécialités.

La notion de désert médical dénoncée par le gouvernement alors qu’elle n’est que de son fait (de l’absence de remontée du numerus clausus depuis 20 ans cf supra) est également surprenante en termes d’aménagement du territoire. Alors même que l’état retire ses services de nombreuses zones sous habitées, il voudrait que les médecins, déjà rares sur l’ensemble du territoire, aille s’installer dans ces zones où il y a désormais peu d’habitants, donc de patients potentiels, sans jamais envisager d’incitation significative ….. Vous avez dit schizophrénie ?

Le « trou de la sécu » n’est que la conséquence inéluctable du vieillissement de la population et du progrès médical, qui augmentent les dépenses, conjuguée à la raréfaction des ressources, assises sur les salaires donc fragilisées par le chômage grandissant. Une réforme du financement de notre système de protection sociale est inévitable et souhaitable. Toutefois, ne plus asseoir la protection sociale sur la taxation du travail serait une remise en cause de la principale justification d’une spécificité française, la gestion de la protection sociale par les syndicats de travailleurs. A Juppé sait bien que cette remise en cause est un casus belli vis-à-vis des syndicats et sa tentative de 1995 lui a couté cher. Tout le monde a donc préféré adopter une désinformation superbe mettant en cause les professionnels de santé et les médecins libéraux en particulier. Tout irait bien madame la marquise si on ne gaspillait pas tant…L’illustration de cette culpabilisation systématique des praticiens et exemple parfait de la désinformation: le dépassement d’honoraire !!

Comment peut-on définir le dépassement d’honoraire ? Il s’agit en fait, face à des praticiens qui fixent librement leurs tarifs, de qualifier le fait que la sécurité sociale n’en rembourse plus la totalité mais seulement une partie…. Dans d’autres secteurs la chose est plus évidente : face à un dégât des eaux, si votre assurance ne vous rembourse pas la totalité de vos dépenses, qui appelez -vous pour vous plaindre ? Votre peintre en bâtiment, pour lui reprocher d’avoir fait un « dépassement d’honoraires », ou votre assureur, pour lui reprocher la faiblesse de votre couverture ?

Le résultat pour les travailleurs indépendants de  la santé est une double peine : augmentation des cotisations sociales, comme pour tous les entrepreneurs, mais blocage autoritaire de leur marge par les pouvoirs publics pour tenter de contenir l’accroissement inévitable des dépenses de santé : résultat : moins de 30% des jeunes praticiens souhaitent désormais s’installer en libéral, venant raréfier encore un peu plus les médecins dans les zones les moins attractives.

Cette exemple est remarquable, comme pouvait l’être la stigmatisation des professionnels par une ministre en tailleur rouge il y a quelques années, s’offusquant que les dépassements d’honoraires aient doublé en chirurgie depuis 20 ans ! Quand les tarifs de remboursement de la sécurité sociale n’avaient pas, pour la chirurgie, été revalorisés depuis 20 ans, et que le niveau de revenus des professionnels considérés est plutôt dans la norme basse européenne.

Cette démagogie politique a un coût, celui de la multiplication des actes nécessaires pour le maintien du pouvoir d’achat des professionnels, et une conséquence, la baisse d’accès aux soins pour certaines catégories de population, que l’Etat cherche sans élégance à mettre sur le dos des professionnels de santé.

Notre système de soins libéral est en tout point remarquable de performance. Mais la santé coûte cher, qu’on le veuille ou non !  Notre handicap mental très franchouillard vis-à-vis de l’argent n’est plus éthiquement tenable. Une réforme effective qui s’apparente à une réelle politique des revenus des professionnels de santé en France est urgente. Oui, il est normal que la reconnaissance sociale de professionnels qui ne comptent pas leurs heures et pour certains ont des durées de formation supérieure à 15 ans soit à la hauteur des efforts fournis, tout en permettant un contrôle effectif de la dépense. Rien ne justifie en effet la démission des organismes d’assurance maladie dans le contrôle de l’argent dépensé au sein de la branche maladie, et les réformes pitoyables engagées depuis 20 ans : Accréditation bidon et autres mécanismes vexatoires institués pour le contrôle des généralistes au quotidien que des nomenclatures incroyablement  complexes transforment en boutiquiers…

Enfin la ridicule campagne en faveur des médicaments génériques à l’efficacité parfois moindre (anti-épileptiques par exemple), et dont la complexité des  noms  (liée à la DMI : Dénomination Médicale Internationale) laissent bon nombre de patients perdus au moment de prendre leur traitement est également bien surprenante pour un candide moyen. Les prix sont en effet fixés réglementairement par l’état après négociation avec les fabricants…. Et rien n’empêcherait de leur imposer des baisses de prix après un certain délai qu’eux-mêmes appliquent spontanément dans bien des cas lorsque sortent les génériques !

Le projet actuel du gouvernement de généralisation du tiers payant est également terriblement dangereux. La gratuité  d’un système est un point de non-retour vers une étatisation dont on a vu et mesuré les catastrophes qualitatives dans nombre de pays d’Europe : listes d’attentes chirurgicales, consultations de quelques minutes en moyenne…. Alors même que la déresponsabilisation des patients aboutit à renforcer la multiplication des actes et à des comportements consuméristes. Un exemple : Le taux d’annulations de dernière minute(ou de non venues non excusées) dans les cabinets pour les patients bénéficiant du tiers payant intégral dans le cadre de la CMU est très élevé. Ce qui ne coûte rien n’a pas de valeur ressentie et la gratuité génère ce type de comportements.

Tous les pays d’Europe qui ont mis en place des systèmes nationaux de santé totalement étatisés (type NHS anglais pour le plus caractéristique) sont revenus en arrière et ont réintroduit une part au moins de libéral devant des constats qualitatifs désastreux, il serait paradoxal que nous reproduisions cette erreur majeure à la veille d’un papy boom qui est un évènement démographique mais aussi et particulèrement un challenge sanitaire sans équivalent dans notre histoire.

L’innovation au bénéfice des patients, et surtout des sociétés étrangères !!!

Notre pays a dans certaines spécialités été depuis 40 ans un pionnier en matière d’innovation, devançant les géants américains puis japonais et chinois. En matière de chirurgie notamment, cardiaque, orthopédique en particulier, ces innovations ont eu des conséquences industrielles. Avant d’être implantés, ces dispositifs médicaux : Prothèses de hanche ou de genou, dispositifs cardiaques, prothèses vasculaires doivent être fabriqués. Ces activités de haute technologie trouvent naturellement leur place dans les grands pays d’Europe de l’Ouest et sont peu délocalisables.

Depuis deux décennies nous menons une politique bizarre qui a considéré l’argent dépensé dans la santé comme de l’argent perdu et jeté par la fenêtre, sans en mesurer, ou sans prendre en compte en tous cas,  les retombées économiques et les emplois.

Depuis deux décennies l’état français a mené un processus de stigmatisation des relations entre professionnels de santé et industriels du secteur :  Loi Kouchner par exemple qui a considérablement complexifié les relations entre médecins et fabricants du secteur médical. Ces réponses démagogiques à des problèmes qui relevaient plus de la sanction judiciaire ont encore une fois mis au banc des accusés les professionnels de santé et considérablement accru le coût du développement, résultat : l’industrie médicale Française est en constant recul. Le comble est atteint en orthopédie, ou la réglementation est remarquable ! Des innovations françaises ne seront remboursées dans certains cas par la sécurité sociale française que lorsque des études en langue anglaise, réalisées par des firmes anglo-américaines le plus souvent, en auront démontré l’efficacité (recommandation méthodologique de la haute autorité de santé). Ces mêmes firmes nous vendront donc des innovations françaises fabriquées à l’étranger… ! Après que nous en ayons vérifié l’efficacité !!! Merci à l’état français…

Une réforme de notre système de soins est impérative. Ne pas la faire aurait des conséquences non seulement sur la qualité des soins qui seront distribués dans  les décennies à venir  mais de facto sur notre aptitude à reconstruire un pacte social acceptable pour le plus grand nombre. Faire ces réformes nécessite un courage politique et un discours qui ne soit ni celui de la langue de bois, ni celui de la désinformation, car la crispation du débat autour d’une sacralisation d’un système idéalisé alors même qu’il est en train de sombrer serait une catastrophe annoncée

Laurent Vastel

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Conseiller départemental des Hauts-de-Seine, Maire de Fontenay-aux-Roses

Ancien conseiller technique au cabinet de Simone Veil et Philippe Douste Blazy de 1993 à 1995